Nowoczesna chirurgia onkologiczna

Jak wygląda zastosowanie metod minimalnie inwazyjnych w chirurgii onkologicznej?

Chirurgia onkologiczna, biorąc pod uwagę rozpowszechnienie różnych metod chirurgicznych, w pewnym stopniu opiera się zastosowaniu technik małoinwazyjnych. Dlaczego tak się dzieje? Po pierwsze, wyniki operacji onkologicznych na jelicie grubym, które były przeprowadzane w latach 80. i 90. ubiegłego wieku pokazały niepokojące zjawisko: w bliznach po portach wprowadzanych do brzucha pojawiły się wszczepy nowotworowe po zabiegu operacyjnym i w efekcie dochodziło do rozsiewu nowotworu. Było to zjawiskiem na tyle niepokojącym, że doprowadziło do ostrożniejszego podejścia do zabiegów laparoskopowych w przypadku nowotworów jelita grubego, ale nie zaprzestano stosowania tej metody. W tej chwili to zjawisko nie występuje. Wykonaliśmy wiele tysięcy operacji onkologicznych, laparoskopowych w zakresie jamy brzusznej i właściwie nie obserwuje się istotnego zwiększenia liczby wszczepów nowotworowych w bliźnie. Być może wynika to z kwestii poprawy techniki i postępu technicznego, który przy okazji wyeliminował to zjawisko. Kolejną kwestią była obawa związana z dokładnością tej metody w usuwaniu zmiany nowotworowej, czyli radykalnością miejscową. Wyniki badań porównawczych wykazały jednak, że skuteczność w przypadku chirurgii małoinwazyjnej, laparoskopowej i chirurgii otwartej jest taka sama, jeżeli chodzi o jakość preparatu operacyjnego. W onkologii, u chorych na nowotwory, jednym z podstawowych mierników sukcesu leczenia jest przecież wyleczenie, czyli brak nawrotu nowotworu w terminie odległym, a więc efekty naszej operacji nie są oceniane tylko w momencie, kiedy chory wychodzi ze szpitala do domu czy rok później, ale chodzi o to, czy po dwóch, pięciu, a nawet 10 latach nie doszło do nawrotu nowotworu. Żeby rzetelnie porównać jakieś metody leczenia, a więc np. chirurgię otwartą, laparoskopową i robotową, potrzebujemy długiego, kilkuletniego czasu obserwacji podobnych i licznych grup pacjentów po zabiegach operacyjnych.

A kwestia finansowania?

Oczywiście kolejną przeszkodą we wprowadzaniu metod małoinwazyjnych są pieniądze. Miernikiem powszechności laparoskopii czy innych metod małoinwazyjnych jest to, jaki procent zabiegów w danym obszarze jest wykonywanych laparoskopowo. Jeżeli chodzi o chirurgię jelita grubego, to w krajach rozwiniętych jest to około 50%, a nawet nieco więcej. Natomiast w Polsce istnieją oczywiście ośrodki, które wykonują większość swoich zabiegów laparoskopowo, jednak istnieją także ośrodki, które żadnego większego zabiegu chirurgicznego nie wykonają laparoskopowo, zarówno z przyczyn wyszkolenia zespołu, jak i kosztów związanych z taką procedurą. W związku z tym można powiedzieć, że w Polsce średnia zabiegów laparoskopowych w jelicie grubym nie sięga zapewne 30%. Cenne są inicjatywy Towarzystwa Chirurgów Polskich, które mają na celu wprowadzenie systemu szkoleń dla lekarzy chirurgów mających zajmować się zaawansowaną chirurgią laparoskopową. W przypadku rozwoju chirurgii robotowej kwestia finansowa jest jeszcze bardziej problematyczna. Zabiegi robotowe są finansowane dokładnie na tym samym poziomie jak wszystkie inne zabiegi. Natomiast koszt wyposażenia robotowego, nawet przy założeniu wykorzystania innych możliwości finansowania zakupu samego urządzenia, np. ze środków unijnych, jest znacznie wyższy. Dlatego na obecnym poziomie finansowania chirurgii robotowej w ośrodkach finansowanych z NFZ nie zaobserwujemy postępu w rozwoju chirurgii robotowej. Jeżeli zabieg będzie wykonywany komercyjnie, gdy dzięki rozpowszechnieniu robotyki zabiegi „stanieją” albo gdy zostanie udowodniona wyższość chirurgii robotowej nad innymi metodami, to wtedy, zapewne, znajdą się pieniądze w budżecie na to, żeby tego rodzaju leczenie finansować.

Jaka jest rola endoskopii w leczeniu raka jelita grubego?

Endoskopia w nowotworach jelita grubego ma przede wszystkim znaczenie diagnostyczne i profilaktyczne. Natomiast ma również pewien potencjał zabiegowy. Ale my możemy obecnie endoskopowo leczyć tylko te nowotwory, które są ograniczone do błony śluzowej jelita grubego, czyli w zasadzie polipy gruczolakowe jelita grubego, w których znajduje się ognisko raka i jest to rak nieinwazyjny, na poziomie wczesnym. Możemy ewentualnie leczyć także zmiany o typie polipa dywanowego poprzez dyssekcję podśluzówkową, natomiast w zaawansowanych nowotworach endoskopia giętka, czyli kolonoskopia i techniki związane z kolonoskopią, nie mają zastosowania. Oczywiście pewnym wariantem jest przezodbytnicza chirurgia minimalnie inwazyjna, która jest w pewien sposób połączona z endoskopią i dzięki której możemy w formie miejscowej usuwać niektóre nieco bardziej zaawansowane raki odbytnicy. Należy zwrócić uwagę również na to, że endoskopowo usuwamy wiele polipów jelita grubego, również tych polipów, w których mamy do czynienia z dysplazją, polipów, które niosą wysokie ryzyko rozwoju raka jelita grubego, a więc usunięcie polipów zanim jeszcze rozwinął się tam rak, jest zabiegiem prewencyjnym, zapobiegającym rozwinięciu się raka. Można też endoskopowo protezować zwężenia jelita wywołane nowotworem, u chorych, u których nie ma uzasadnienia dla operacji, albo gdy pozwala to na rozwiązanie niedrożności i przygotowanie chorego do zabiegu radykalnego.