Insulinooporność okiem diagnosty laboratoryjnego

Diagnostyka

Aby skutecznie leczyć insulinooporność, konieczna jest odpowiednia diagnostyka.  Ta z kolei nie jest prosta i często wymaga wykonania licznych badań, zaś interpretacja wyników zależy od wielu czynników. Wszystkie metody rozpoznawania insulinooporności oparte są na równoczesnym pomiarze stężenia glukozy i insuliny w surowicy krwi [6].

Diagnostyka insulinooporności opiera się na kliku metodach:

– hiperinsulinemiczna-euglkiemiczna klamra metaboliczna uznawana za „złoty standard” oceny insulinowrażliwości, polega na jednoczesnym podawaniu insuliny i glukozy dożylnie, gdzie ilość insuliny jest niezmienna a glukozy modyfikowana. Powstająca w ten sposób hiperinsulinemia ma na celu zahamowanie glukoneogenezy [7] zaś dzięki zmiennej infuzji glukozy do drugiego ramienia, stężenie glukozy w surowicy utrzymywane jest na poziomie      99 mg/dl (5,50 mmol/l). Stopień oporności na insulinę powinien być odwrotnie proporcjonalny do wychwytu glukozy przez tkanki docelowe równego ilości glukozy podanej dożylnie podczas badania. Im mniej glukozy będzie pobierane przez tkanki podczas trwania badania tym stwierdza się większy stopień insulinooporności u pacjenta [7].

– doustny test tolerancji glukozy (ang. oral glucose tolerance test – OGTT) najczęściej wykonywany test w diagnostyce cukrzycy i zaburzonej tolerancji glukozy, może też służyć do oceny insulinowrażliwości. Polega ona na wypiciu roztworu zawierającego 75g glukozy, maksymalnie 5 minut od pobrania krwi na oznaczenie glukozy na czczo [8].

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na 2021 rok, dotyczących postępowania u chorych z cukrzycą, wartości referencyjna dla glukozy w doustnym teście obciążenia glukozą przedstawiają się następująco:

Poziom glukozy na czczo:

• 70 – 99 mg/dl prawidłowa glikemia na czczo
• 100 – 125 mg/dl nieprawidłowa glikemia na czczo
• ≥ 126 mg/dl cukrzyca

Poziom glukozy po 120 min:

• < 140 mg/dl prawidłowa tolerancja glukozy
• 140 – 199 mg/dl nieprawidłowa tolerancja glukozy
• ≥ 200 mg/dl cukrzyca [9].

– krzywa insulinowa – u zdrowych osób mechanizm wytwarzania i działania insuliny zależy od spożywanych posiłków oraz aktywności fizycznej. Stężenie insuliny na czczo jest niewielkie. Po zjedzonym śniadaniu, wzrasta glikemia a trzustka zaczyna wytwarzać insulinę. Ta zaś stymuluje komórki organizmu (wątrobę, mięśnie, tkankę tłuszczową) do wchłaniania glukozy, przez co jej stężenie we krwi zaczyna spadać. W przypadku insulinooporności trzustka wytwarza odpowiednią lub za dużą ilość insuliny, jednak komórki organizmu nie są wrażliwe na jej działanie co skutkuje hiperglikemią [10]. Nie ma jednak jasno określonych wartości referencyjnych dla insulinemii oznaczanej w teście OGTT. W praktyce przyjmuje się, że wartości insuliny na czczo powinny być jednocyfrowe <12 IU/ml, w 60 minucie OGTT nie powinny przekraczać 70 IU/ml, zaś w 120 minucie testu – 40 IU/ml. [11].

– wskaźnik HOMA-IR (ang. Homeostatic Model Assessment of Insulin Resistace) koreluje z wynikami klamry metabolicznej, a wylicza się go na podstawie poziomu glukozy i insuliny oznaczanych na czczo:

HOMA-IR = (insulinemia na czczo [mU/l] x glikemia na czczo [mg/dl] / 405 

HOMA-IR = (insulinemia na czczo [mU/l] x glikemia na czczo [mmol/l] / 22,5

Wartość tego wskaźnika w warunkach fizjologicznych wynosi <2,0. Rozpoznanie insulinooporności przyjmuje się przy wyniku > 4,0 .

– wskaźnik QUICKI (ang. Quantitative Insulin Sensitivity Check Index) to kolejny wskaźnik obrazujący reakcję organizmu na insulinę. Podobnie jak wyżej opisana metody obliczany jest on na podstawie wartości glukozy i insuliny na czczo.

QUICKI = 1/(log stężenia insuliny w surowicy krwi na czczo (μU/ml) + log stężenia glukozy w surowicy krwi na czczo (mmol/l).  

Wynik < 0,34 świadczy o insulinooporności [10]

– wskaźnik Matsudy (ang. Matsuda Index) – można wyznaczyć na podstawie wartości mierzonych za pomocą doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT). Parametr ten pozwala obiektywnie ocenić wrażliwość tkanek na insulinę.

Wskaźnik ten oblicza się według wzoru:

Matsuda Index = 100000/√stężenie insuliny w surowicy krwi na czczo (μU/ml) × stężenie glukozy w surowicy krwi na czczo (mg/dl) × średnia wartość stężenia glukozy w OGTT × średnia wartość stężenia insuliny w OGTT.

Wartość < 7,3 świadczy o insulinooporności [10].

– peptyd C – jego prawidłowe stężenie we krwi świadczy o zachowanej zdolności trzustki do produkcji isnuliny [12]. Odłączany od cząsteczki proinsuliny, podczas jej przekształcania w insulinę, jego stężenie w surowicy odpowiada stężeniu endogennej insuliny [13]. Przy zwiększonej ilości insuliny obserwuje się zwiększone stężenie peptydu C [11].

– hemoglobina glikowana (HbA1c) – odzwierciedla średni poziom glikemii w ciągu ostatnich 3-4 miesięcy.

– profil lipidowy – insulinooporność często prowadzi do zaburzeń metabolizmu tłuszczów; zazwyczaj podwyższone jest stężenie triglicerydów i cholesterolu LDL, zaś obniżone stężenie HDL [14 – 16].

– białko CRP – wykrywa stan zapalny w organizmie, w insulinooporności wynik może być podwyższony.

 – witamina D3, witamina B12 – w insulinooporności mogą występować niedobory różnych witamin, podczas leczenia metforminą może dojść do niedoboru witaminy B12 [17].

Leczenie

Celem leczenia insulinooporności jest nie tylko zmniejszenie stężenia insuliny, ale i ochrona komórek β-trzustki. Niestety nie ma konkretnego leku na insulinooporność, dlatego bardzo ważne jest leczenie niefarmakologiczne – usunięcie czynnika sprawczego czyli odstawienie produktów o wysokim indeksie glikemicznym oraz pozbycie się otyłości. Właściwa dieta, eliminacja stresu i używek, codzienna aktywność fizyczna oraz odpowiednia ilość snu pozwalają zmniejszyć a nawet wyeliminować insulinooporność [8]. Podstawową zasadą przy leczeniu insulinooporności jest eliminacja cukru z diety. Posiłki powinny być odpowiednio zbilansowane, nieprzetworzone i pełnowartościowe, aby nie powodowały dużych wyrzutów insuliny. Należy zrezygnować ze słodyczy, ciast, ryżu, słodzonych napojów, białego pieczywa, makaronu. Pozytywny wpływ na poprawę wrażliwości na insulinę mają produkty zawierające kwasy tłuszczowe omega-3 (m.in. ryby morskie, orzechy włoskie, siemię lniane). Rekomendowane jest spożywanie kilku małych posiłków w ciągu dnia, najlepiej co 3 godziny, opierających się na produktach o niskim indeksie glikemicznym [18]. Lekiem stosowanym w insulinooporności jest metformina. Rekomendowana jest ona jednak dla pacjentów do 60 roku życia z otyłością II stopnia oraz u kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej [3]. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do jej stosowania jest upośledzona funkcja nerek na poziomie GFR <30 ml/min/1,73 m² [19]. Mimo dużej skuteczności metforminy w leczeniu insulinooporności, cukrzycy i PCOS, jej przyjmowanie powoduje skutki uboczne ze strony przewodu pokarmowego (wzdęcia, bóle brzucha, wymioty, biegunki). Dzieje się tak, ponieważ metformina działa głównie w jelitach. Wiadomo też, że zwiększa ona liczbę bakterii z rodzaju Escherichia, które z kolei mogą przyczyniać się do nadprodukcji gazów. Dolegliwości jelitowe nie występują u każdego, często mijają samoistnie po kilku dniach leczenia lub ustępują po zmniejszeniu dawki leku. U osób, u których dolegliwości występują dość długo warto do kuracji włączyć probiotyki [20].

Insulinooporność a ciąża

Insulinooporność może (choć nie musi) utrudniać zajście w ciążę. Ciąża to okres dużych zmian hormonalnych w organizmie kobiety. Wzrasta produkcja substancji działających przeciwstawnie do insuliny, m.in. kortyzolu, estrogenów i laktogenu łożyskowego. Powoduje to wzrost poziomu glukozy we krwi matki, aby płód mógł się prawidłowo rozwijać [3]. W drugim trymestrze ciąży u kobiety rozwija się insulinooporność, co jest sytuacją fizjologiczną. Zwiększona ilość glukozy we krwi matki transportowana jest przez łożysko do rozwijającego się płodu. Problem pojawia się w momencie, kiedy ciążowa insulinooporność staje się patologiczna. Znaczny wzrost glukozy we krwi ciężarnej (hiperglikemia) może prowadzić do cukrzycy ciążowej, a ta może stanowić bezpośrednie zagrożenie zarówno dla kobiety jak i jej dziecka. Nie tylko cukrzyca ciążowa, ale także insulinooporność w ciąży mogą zwiększać ryzyko nadciśnienia, stanu przedrzucawkowego, a u dziecka spowodować zwiększoną masę ciała, wady rozwojowe, zgon wewnątrzmaciczny oraz poród przedwczesny, Najważniejszymi czynnikami ryzyka insulinooporności w ciąży są nadwaga i otyłość [1]. Przyszła mama, aby zapobiec wystąpieniu problemu insulinooporności, powinna wprowadzić dietę opierającą się na spożywaniu regularnych posiłków oraz wybieraniu produktów z niskim indeksem glikemicznym, a także aktywność fizyczną dostosowaną do jej możliwości [3]. Wśród innych czynników ryzyka insulinooporności w ciąży należą wiek > 35 lat, wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2, nadciśnienie tętnicze u ciężarnej, problemy położnicze w przeszłości (wady płodu lub jego śmierć), urodzenie dziecka powyżej 4kg lub cukrzyca ciążowa [11].

Podsumowując, insulinooporność jest stanem, który może prowadzić do rozwoju cukrzycy typu 2. Badania diagnostyczne pozwalają wykryć ją na wczesnym etapie, co daje szansę na uniknięcie dalszych konsekwencji zdrowotnych. W jej leczeniu można sięgnąć po farmakoterapię (metformina), jednak kluczowa jest modyfikacja stylu życia (m.in. wysiłek fizyczny) i realizacja właściwych zaleceń dietetycznych.

Piśmiennictwo: